黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿“1128”重大瓦斯爆炸事故调查报告2023年11月28日12时37分许，黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿（以下简称双阳煤矿）发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、6人受伤，直接经济损失1951.3万元。2023年11月29日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定，经黑龙江省政府批准，成立了由国家矿山安全监察局黑龙江局、省应急管理厅、省公安厅、省煤管局、省总工会等部门人员组成的双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），聘请5名煤矿安全生产专家参与事故直接原因分析认定工作，并邀请省纪委监委派员介入调查。国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅有关资料和记录、专家论证，查明了事故发生时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了防范和整改措施建议。调查认定，双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。一、事故单位基本情况(一)龙煤集团黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司为省属国有重点煤矿企业，前身为黑龙江省龙煤矿业集团，成立于2004年12月。2009年4月黑龙江省龙煤矿业集团整体变更为黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司（以下简称龙煤集团）。(二)双鸭山矿业公司黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司隶属于龙煤集团，原名双鸭山矿务局，成立于1947年。2001年改制为双鸭山矿业集团，2004年参与组建龙煤集团。2014年更名为黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司（以下简称双鸭山矿业公司）。公司现有7个生产煤矿，分别为双阳煤矿、新安煤矿、东保卫煤矿、集贤煤矿、东荣一矿、东荣二矿、东荣三矿，核定生产能力1285万吨/年。(三)双阳煤矿1.基本情况(1)历史沿革。双阳煤矿位于双鸭山市宝清县境内，行政区隶属于双鸭山市宝山区管辖。1977年1月，建设双阳一井，设计生产能力30万吨/年，1980年末投产。1978年9月，建设双阳二井，设计生产能力60万吨/年，1984年扩建后设计生产能力120万吨/年，1985年末投产。1998年双阳一井、二井进行联合改造组建双阳煤矿，设计生产能力150万吨/年，2007年核定生产能力200万吨/年。为高瓦斯矿井，水文地质为复杂型，主要开采煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸性，煤层及顶底板岩层均无冲击倾向性。证照齐全有效。(2)开采煤层及储量情况。井田走向长8千米，倾斜长3.7千米，面积25.8360平方千米。共有15个可采和局部可采煤层，现有4个主采煤层，分别为1、4、10、12煤层；开采深度+30米至-600米。截至2022年末，剩余可采储量9341万吨。(3)开拓布局及生产系统现状。矿井布置6条井筒，采用集中皮带斜井多水平集中大巷分区石门布置。共划分两个水平，一水平标高-150米，无采掘活动；二水平标高-450米，有5个采区，3个生产采区（西一采区、西二采区、西五采区）、1个准备采区（西四采区）、1个开拓采区（西六采区）。全矿共有2个综采工作面、12个掘进工作面、1个准备面和1个安装面。矿井采用两翼对角式通风，抽出式通风方法，矿井总入风量13524立方米/分，总回风量13992立方米/分。双回路供电，地面设变电所1座、井下变电所7个。主井采用两段钢带机提升，副井采用两段斜井串车提升。建有两段排水和强排水系统。建立地面永久瓦斯抽放、安全监测监控、通讯联络、人员位置监测、压风自救、供水施救和紧急避险等系统。